VARICOCELE

Il varicocele è una patologia caratterizzata dalla presenza di varici del plesso pampiniforme.
La sua incidenza varia nella popolazione generale tra il 4 e il 22 %; in età pediatrica è raro sotto il primo anno di vita ma raggiunge il 5,7% intorno ai dieci anni; nell’adulto la sua incidenza è del 19,3 %.
Interessa il lato Sx nel 78 – 93% dei casi, il lato Dx nell’ 1 – 7 %; il varicocele è bilaterale intorno al 2 – 20% dei casi.
Diverse teorie negli anni sono state esposte sulla dinamica del danno testicolare da parte del varicocele:
Diminuzione della pressione intratesticolare con conseguente flusso retrogrado dalla vena testicolare.
Aumento della temperatura scrotale.
Diminuzioni della clearance e maggior diffusione intratesticolare di radicali liberi.
Ipossia da stasi venosa.
Alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi.
La presenza di varici venose induce un aumento della temperatura intratesticolare; il ruolo della elevata temperatura nell’indurre un danno nella spermatogenesi è ben documentato in vitro ed in vivo.
Come un varicocele monolaterale possa danneggiare la funzione di spermatogenesi di entrambi i testicoli è tutt’ora sconosciuto, anche se la causa più probabile sembra essere la trasmissione di calore tra i due testicoli per le numerose vene collaterali tra testicolo destro e sinistro
La diagnosi di varicocele viene effettuata innanzitutto dall’esame obiettivo dello scroto che va eseguito in
posizione supina ed in ortostatismo, in ambiente caldo per evitare la contrazione del dartos.
La classificazione clinica più usata è la seguente:
Subclinico :evidenziabile solo con indagini strumentali
1° grado :evidenziabile solo con le manovre funzionali
2° grado: evidenziabile alla palpazione
3° grado :evidente all’ispezione
La diagnosi clinica deve essere confermata dall’Ecocolordoppler che valuterà anche la tipologia di reflusso venoso.
La classificazione ecocolordoppler (Sec. Sarteschi) è la seguente:
I° Grado: reflusso venoso all’emergenza scrotale con la manovra di Valsalva
II° Grado: reflusso venoso sopratesticolare con la manovra di Valsalva
III° Grado: reflusso venoso al polo inferiore del testicolo con la manovra Valsalva
IV° Grado: reflusso venoso basale che aumenta con la manovra di Valsalva
V° Grado: reflusso venoso basale poco influenzato dalla manovra di Valsalva.
La correzione del varicocele può avvenire con tecniche chirurgiche o endovascolari.
Tecniche chirurgiche:
Legatura retroperitoneale.
Legatura inguinale.
Legatura subinguinale.
Tecniche microchirurgiche.
Interventi di legatura e sclerotizzazione.
Tecnica laparoscopica.
Tecnica endovascolare percutanea.
La percentuale di recidiva è sovrapponibile tra le tecniche chirurgiche e quelle endovascolari ed è intorno al 4-11 %.
La valutazione di routine di un paziente infertile con varicocele deve comprendere:
un’accurata anamnesi
un esame obbiettivo
un minimo di due spermiogrammi
Il trattamento del varicocele dovrebbe essere prospettato ad una coppia con problemi di concepimento quando:
il varicocele è palpabile
la coppia ha una documentata infertilità
la partner ha normale fertilità o problemi di fertilità potenzialmente curabili
il partner ha uno o più parametri seminali alterati

Gli adulti con varicocele palpabile e spermiogramma patologico devono correggere tale patologia anche se non desiderano procreare
giovani adulti con varicocele e spermiogramma normale devono essere seguiti con spermiogramma ogni uno o due anni
adolescenti con varicocele ed evidenza clinica di riduzione volumetrica del testicolo devono correggere il varicocele
adolescenti con varicocele e normale biometria testicolare devono essere seguiti monitorando annualmente dimensione dei testicoli e/o spermiogramma

TERAPIA MEDICA DELL’INFERTILITA’ MASCHILE

La terapia medica dell’infertilità maschile idiopatica può essere suddivisa in terapia ormonale e terapia con antiossidanti.
La terapia medica ormonale può essere praticata con le Gonadotropine e i SERM (modulatori selettivi del recettore estrogenico.
I dati della letteratura più corposi si hanno indubbiamente con la terapia gonadotropinica .
I dati sull’efficacia del trattamento con FSH nei pazienti con infertilità idiopatica risultano però controversi.
La discrepanza tra i diversi studi potrebbe essere giustificata dai criteri adottati nella selezione dei pazienti, dall’interpretazione dei parametri seminali, dalla posologia e dalla durata del trattamento.
Negli ultimi anni diversi studi di farmacogenomica ci stanno aiutando a selezionare quei pazienti infertili che potrebbero giovarsi di una terapia con gonadotropine.
In particolare in quei pazienti con valori normali-bassi di FSH la valutazione del polimorfismo del recettore dell’FSH e della catena βdell’FSH ci permetterebbe di selezionare categorie di pazienti che hanno maggiore probabilità di rispondere positivamente alla terapia con un miglioramento dei principali parametri seminali.
I dati di letteratura sull’utilizzo di antiossidanti nell’infertilità maschile sono ancora più controversi; le motivazioni sono delle più diverse e ricalcano quanto già detto per la terapia ormonale ma nelle terapie con antiossidanti la variabilità di risultati è anche legata ai tanti diversi antiossidanti utilizzati da soli o in combinazione dalla Carnitina, all’Arginina, dallo Zinco al Selenio, dal Myoinositolo all’acido Aspartico, dalla Vitamina C alla Vitamina E, etc.
Per questi motivi l’utilizzo di tali sostanze nell’infertilità maschile deve essere “ragionato” non solo sulla condizione seminologica del paziente ma deve essere la conseguenza di un iter diagnostico personalizzato che ci porti ad utilizzare un antiossidante piuttosto che un altro; è quindi assolutamente criticabile la prescrizione di antiossidanti solo sulla base del liquido seminale.

EIACULAZIONE PRECOCE

L’eiaculazione precoce è un disordine dell’eiaculazione caratterizzato da un’eccessiva rapidità dell’eiaculazione stessa.
Si distinguono essenzialmente due tipi di eiaculazione precoce:
l’eiaculazione precoce primaria (o congenita), ovvero presente sin dall’inizio della storia sessuale dell’individuo (cioè dalla prima esperienza sessuale), e secondaria (o acquisita), cioè manifestatasi a partire da un momento successivo all’inizio della vita sessuale.
Gli elementi caratteristici dell’eiaculazione precoce sono:
una ridotta latenza eiaculatoria;
la mancanza di controllo o la mancanza della percezione soggettiva dei tempi
dell’eiaculazione;
il disagio e le difficoltà interpersonali, conseguenti al disordine    dell’eiaculazione.
Si stima che la prevalenza dell’eiaculazione precoce possa interessare tra il 3% e il 30% della popolazione maschile-
In un soggetto normale la durata media del tempo di eiaculazione è pari a 5.4 min, con un range che varia dai 0.55 min ai 44.1 min
Tra i fattori neurobiologici discussi in letteratura come più probabilmente associati alla comparsa di eiaculazione precoce primaria si ricordano:
ipersensibilità del pene;
maggiore rappresentazione del nervo pudendo a livello della corteccia cerebrale;
anomalie morfologiche del pene, quali fimosi e frenulo breve;
disordini della trasmissione serotoninergica a livello centrale;
presenza di particolari polimorfismi genetici associati all’insorgenza di eiaculazione precoce primaria.
L’eiaculazione precoce secondaria (o acquisita) sottende di solito un problema somatico e/o psicologico.
Nelle sua genesi potrebbero essere implicati:
i distiroidismi e, in particolare, l’ipertiroidismo
i disordini infiammatori del basso tratto urogenitale (prostatiti) e le sindromi da dolore pelvico cronico
la sospensione, talvolta inappropriata, di terapie farmacologiche interferenti con il sistema nervoso centrale, quali, ad esempio, gli antidepressivi
l’astinenza da sostanze stupefacenti
Numerosi sono i fattori di carattere psicologico potenzialmente interferenti con la salute sessuale dell’uomo e capaci, pertanto, di peggiorare o sostenere una condizione di eiaculazione precoce.
In questo contesto è possibile distinguere fattori legati alla storia sessuale dell’individuo, fattori individuali come pure i fattori legati alle capacità relazionali dell’individuo stesso .
Qualora venga sospettata una forma di eiaculazione precoce, è particolarmente utile che il paziente compili un questionario di autovalutazione validato, chiamato PEDT (Premature Ejaculation Diagnotic Tool).
Questo questionario consente di identificare coloro che possono avere problemi di eiaculazione precoce durante l’attività sessuale.

Di seguito sono riportate le cinque domande con i punteggi relativi alle risposte fornite.
1) Quanto è difficile per te ritardare l’eiaculazione?
per niente 0- un po’ difficile 1- moderatamente difficile 2- molto difficile 3- estremamente difficile 4-
2) Ti capita di eiaculare prima che lo desideri?
– quasi mai o mai (0% delle volte) 0 – meno della metà delle volte (circa il 25% delle volte) 1 – circa metà delle volte (il 50% delle volte) 2 – più della metà delle volte (circa il 75% delle volte) 3 – quasi sempre o sempre (100% delle volte) 4
3) Ti capita di eiaculare con una minima stimolazione?
– quasi mai o mai (0% delle volte) 0 – meno della metà delle volte (circa il 25% delle volte) 1 – circa metà delle volte; (il 50% delle volte) 2 – più della metà delle volte; (circa il 75% delle volte) 3 – quasi sempre o sempre (100% delle volte) 4
4) Ti senti frustrato perché eiaculi prima di quando vuoi?
– per niente 0 – un po’ 1 – moderatamente 2 – molto 3 – estremamente 4
5) Quanto sei preoccupato che la velocità di eiaculazione lasci insoddisfatta la tua partner?
– per niente 0 – un po’ 1 – moderatamente 2 – molto 3 – estremamente 4

Ad oggi, la Dapoxetina rappresenta l’unico farmaco approvato per la terapia al bisogno dell’eiaculazione precoce primaria o secondaria. Infatti, al contrario degli SSRI convenzionali, consente una somministrazione al bisogno, non necessita di un periodo finestra per manifestare la sua efficacia, ha un buon profilo di sicurezza e non presenta il rischio di sviluppare una sindrome da astinenza dopo la sospensione.
Per tali motivi, la Dapoxetina può essere considerata, a ragione, il farmaco di prima scelta nel trattamento dell’eiaculazione precoce.
Risultati migliori a lungo termine si ottengono associando alla terapia farmacologica le terapie comportamentali
Le terapie comportamentali più impiegate sono la squeeze e la stop and start technique, entrambe orientate all’acquisizione di una maggiore capacità di controllo di livelli medi di eccitazione. Attraverso degli esercizi dedicati, il soggetto è in grado di acquisire un maggiore controllo dei tempi di eiaculazione e recuperare la propria autostima, che si traduce in una maggiore confidenza durante il rapporto sessuale ed una ridotta ansia
L’integrazione della terapia medica con un approccio comportamentale/educativo ha il preciso intento di ottimizzare il risultato del trattamento, aiutando il paziente a recuperare il controllo della propria eiaculazione in maniera stabile.
In tal senso può essere di estrema utilità coinvolgere stabilmente la partner nell’iter diagnostico e terapeutico, perché il recupero di una maggiore complicità nel rapporto sessuale di coppia, garantisce un ulteriore stimolo per il paziente a recuperare la propria autostima, il proprio senso di mascolinità e di adeguatezza nella gestione della propria sessualità.

L’eiaculazione precoce (EP) è una disfunzione sessuale maschile caratterizzata da
eiaculazione che avviene sempre o quasi sempre prima o entro un minuto dalla penetrazione vaginale,
incapacità a ritardare l’eiaculazione stessa in occasione di tutte o quasi tutte le penetrazioni vaginali,
conseguenze personali negative quali disagio, fastidio, frustrazione e/o l’evitare l’intimità sessuale.
A sua volta l’eiaculazione precoce si può suddividere in:
Eiaculazione precoce primaria;
Eiaculazione precoce secondaria o acquisita;
Eiaculazione precoce variabile;
Eiaculazione precoce premature like.
Nell’Eiaculazione Precoce primaria, l’eiaculazione occorre quasi sempre entro 30–60 sec (80%) o tra 1 e 2 minuti (20%), indipendentemente dalla partner e sin dai primi tentativi di rapporto sessuale
Nell’eiaculazione precoce secondaria, la disfunzione sessuale inizia ad un certo punto della vita, con precedenti normali esperienze eiaculatorie. ed è spesso legata a:
Problemi psicologici o relazionali,
Disfunzione erettile
Infiammazioni prostatiche
Disturbi tiroidei
Nell’Eiaculazione Precoce variabile il tempo di eiaculazione non è mai consistentemente rapido, ma puramente casuale e situazionale.
Talvolta considerata come una normale variabilità della performance sessuale, con una poco rilevante ed irregolare eiaculazione anticipata, spesso associata a ridotto controllo della stessa
L’ Eiaculazione Precoce “premature like” caratterizza uomini che lamentano eiaculazione precoce ma con normale latenza eiaculatoria di 3-6 minuti.
Nella valutazione diagnostica dell’EP l’anamnesi è fondamentale perché ci permette di identificare la presenza dei fattori caratteristici e discriminanti l’EP stessa secondo le definizioni internazionali, di distinguere le diverse forme di EP ed identificare potenziali fattori predisponenti e, attraverso questionari di valutazione, dà la possibilità di un analisi oggettiva del disturbo tramite l’analisi dello IELT (tempo di latenza di eiaculazione intravaginale.
Nel percorso diagnostico possiamo servirci di questionari validati come il PEDT (Premature Ejaculation Diagnostic Tool)
Il PEDT comprende cinque domande che valutano:
CONTROLLO SULLA EIACULAZIONE
FREQUENZA DEL DISTURBO
EIACULAZIONE ALLA MINIMA STIMOLAZIONE
STRESS EMOTIVO
DIFFICOLTÀ INTERPERSONALE
Un punteggio ≤8 depone per EP, compreso tra 9-10 per probabile EP, ≥11 esclude una EP.
In sostanza una corretta anamnesi permette di distinguere tra:
EP PRIMARIA (LIFELONG) à disturbo presente sin dal primo rapporto
EP SECONDARIA (ACQUISITA) à disturbo comparso ad un certo punto nella storia sessuale dell’individuo
EP SITUAZIONALE à legata ad una specifica circostanza o partner
EP PREMATURE – LIKE à preoccupazione soggettiva ma non reale di EP.
All’anamnesi deve seguire una visita andrologica completa che valuti i testicoli (dimensioni, consistenza), gli epididimi (dimensioni, profilo, microtumefazioni), il pene (dimensioni, fimosi, frenulo, flogosi del glande, flogosi del solco balano-prepuziale, malattie sessualmente trasmesse) finalizzata all’esclusione di processi flogistici a carico del pene ed alterazioni morfologiche ed ipersensibilità topica a livello dei genitali esterni; va inoltre effettuata una esplorazione digitorettale finalizzata all’esclusione di processi flogistici a carico della ghiandola prostatica che potrebbero compromettere il normale controllo volontario dell’eiaculazione.
Va inoltre eseguita una valutazione dei caratteri sessuali secondari, del grado di androgenizzazione, la presenza o meno di ginecomastia per escludere squilibri ormonali e turbe dello sviluppo puberale con conseguenti riverberi psicologici e conseguenze sul controllo volontario dell’eiaculazione.
Infine andranno valutati il riflesso cremasterico, bulbo-cavernoso e anale.
La terapia per l’eiaculazione precoce aumenta la sua efficacia laddove venga intrapreso un approccio che integri delle tecniche cognitivo-comportamentali (Sensate focus,Stop-start technique, Squeeze , Stop-pause) alla terapia farmacologica.
L’unico farmaco approvato per la terapia dell’EP è la Dapoxetina.
La Dapoxetina è un SSRI (inibitore del reuptake della serotonina) caratterizzato da rapidità d’azione e da breve emivita che la rendono ideale per una terapia al bisogno; i dosaggi utilizzati sono il 30 e il 60 mg e va assunta 1.3 ore prima del rapporto sessuale
La terapia con dapoxetina determina incremento dello IELT, della capacità del controllo eiaculatorio e incremento della soddisfazione per la qualità della propria vita sessuale.
Il profilo di tollerabilità del farmaco è particolarmente favorevole con pochi effetti collaterali dose-dipendenti quali nausea, diarrea, cefalea, vertigini e raramente sincope.
Generalmente si inizia il trattamento con 30 mg; se dopo sei assunzioni la risposta non è soddisfacente e non si sono verificati particolari effetti collaterali si può incrementare il dosaggio a 60 mg.
Risultati migliori a lungo termine si ottengono associando alla terapia farmacologica le terapie comportamentali
Le terapie comportamentali più impiegate sono la squeeze e la stop and start technique, entrambe orientate all’acquisizione di una maggiore capacità di controllo di livelli medi di eccitazione. Attraverso degli esercizi dedicati, il soggetto è in grado di acquisire un maggiore controllo dei tempi di eiaculazione e recuperare la propria autostima, che si traduce in una maggiore confidenza durante il rapporto sessuale ed una ridotta ansia
L’integrazione della terapia medica con un approccio comportamentale/educativo ha il preciso intento di ottimizzare il risultato del trattamento, aiutando il paziente a recuperare il controllo della propria eiaculazione in maniera stabile. In tal senso può essere di estrema utilità coinvolgere stabilmente la partner nell’iter diagnostico e terapeutico, perché il recupero di una maggiore complicità nel rapporto sessuale di coppia, garantisce un ulteriore stimolo per il paziente a recuperare la propria autostima, il proprio senso di mascolinità e di adeguatezza nella gestione della propria sessualità.

DISFUNZIONE ERETTILE

La disfunzione erettile (DE) viene definita come “inabilità ad ottenere o mantenere una erezione sufficiente per una soddisfacente attività sessuale”.
La DE non è una condizione rara, al contrario è una patologia diffusa.
Secondo lo studio epidemiologico Massachussets Male Aging Study, il 52% degli uomini fra i 40 e i 70 anni è affetto in qualche misura da DE.
Le proiezioni epidemiologiche indicano per la DE una prevalenza rapidamente crescente nel corso dei prossimi anni.
L’invecchiamento medio della popolazione sembra essere la causa principale di tale fenomeno.
Trattare precocemente la DE incrementa le possibilità di successo terapeutico.
La DE è associata ad uno scadimento della qualità di vita, non solo negli aspetti sessuali e relazionali della coppia, ma anche nella vita sociale, nelle relazioni con gli amici e la famiglia, e nella situazione economica.
La disfunzione erettile va distinta nella forma organica, psicogena e mista.
Si ricorda che la disfunzione erettile non è una patologia ma un sintomo.
Le cause organiche che più frequentemente possono determinare disfunzione erettile sono tipo vascolare, endocrino, metabolica; la presenza di malattie sistemiche, come il diabete, o l’assunzione di farmaci possono con meccanismi diversi condurre ad una disfunzione erettile.
Quindi per un buon trattamento della disfunzione erettile deve essere effettuata una diagnosi quanto più corretta possibile; innanzitutto discriminando una forma a prevalenza organica da quella a prevalenza psicogena.
La visita andrologica ed il counselling sessuologico sono i primi steps fondamentali nell’iter diagnostico.
La valutazione ormonale, in particolare del Testosterone totale e della Prolattina, è il passo successivo facilmente eseguibile attraverso un prelievo di sangue.
Nel caso in cui si ha il sospetto di una arteriopatia delle arterie cavernose è corretto eseguire un ecocolordoppler penieno dinamico, cioè dopo farmacoinfusione di Prostaglandine nei corpi cavernosi; questo esame ci dà informazioni importanti sullo stato di salute delle arterie.
La terapia medica della disfunzione erettile può essere effettuata con farmaci per via orale o per via intracavernosa.
I farmaci per via orale appartengono alla classe degli inibitori della V fosfodiesterasi; il primo in commercio è stato il Sildenafil e poi successivamente il Tadalafil, il Vardenafil e l’Avanafil
L’utilizzo dell’una o dell’altra molecola è legato a diversi fattori in relazione alla attività sessuale del paziente.
L’utilizzo di questi farmaci deve avvenire sotto prescrizione medica; l’andrologo infatti suggerirà l’una o l’altra molecola che si ritiene più adatta allo specifico paziente; e non ci si dimentichi che questi farmaci possono avere effetti collaterali anche gravi e che il loro utilizzo è in alcuni casi assolutamente controindicato (in chi per esempio assume nitrati).
Laddove non si riescano ad ottenere risultati soddisfacenti con gli inibitori della fosfodiesterasi V , può essere preso in considerazione l’utilizzo di farmacoinfusioni intracavernose di Prostaglandine il cui utilizzo, almeno nelle prime fasi, deve essere effettuato sotto stretta sorveglianza medica per individuare il dosaggio più corretto e per istruire il paziente sulla corretta esecuzione della puntura.
Laddove la problematica sessuale è legata ad una carenza di Testosterone, può essere effettuata una terapia sostitutiva con formulazioni gel, patch o intramuscolari; anche in questo caso è fondamentale un corretto monitoraggio del paziente per i possibili effetti collaterali (per esempio aumento dell’ematocrito)
Il counselling sessuologico è parte integrante della terapia della disfunzione erettile e trova indubbiamente posizione determinante nelle forme di origine psicogena.